› O que significa plano coletivo?

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

› O que meu plano deve cobrir?

A ANS determina uma listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. É o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Clique aqui para acessar o Rol oficial da ANS.

› Em que casos um contrato pode ser encerrado?

Um contrato só pode ser suspenso ou cancelado em duas situações excepcionais: fraude do consumidor ou não pagamento. O plano coletivo por adesão pode ser suspenso após 3 dias de inadimplência, e pode ser cancelado após inadimplência de 30 dias. Após esse prazo, o contrato pode ser cancelado unilateralmente pela empresa. O atendimento deve ser mantido até o cancelamento efetivo do contrato.

› O que acontece quando o beneficiário tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?

Nesses casos, o usuário terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – isso se chama agravo.

› O que é carência e quais são os prazos máximos?

Os prazos máximos de carência estipulados pela ANS são:
/ casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis / 24 HORAS
/ partos a termo, excluídos os partos prematuros / 300 DIAS
/ doenças e lesões preexistentes / 24 MESES
/ demais situações / 180 DIAS

› O reajuste dos planos coletivos é igual ao dos planos individuais?

Não. Os contratos individuais possuem regras e limites de reajustes impostos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, enquanto os contratos coletivos por adesão são regulamentados através da Resolução Normativa nº 195 da Agência Nacional de Saúde, e não possuem uma limitação quanto ao índice de reajuste, mas sim quanto à sua periodicidade.

Isso significa que os contratos de assistência à saúde coletivos por adesão podem ter somente 2 tipos de aumento: o aumento anual – sempre no aniversário do contrato junto à operadora – ou quando existe a mudança da faixa etária, conforme as regras contratuais.

A ANS não limita os reajustes de contratos coletivos por adesão porque muitas vezes é necessário, no aniversário do contrato, uma readequação para manter o equilíbrio econômico-financeiro da carteira de beneficiários e a qualidade dos serviços prestados. Em outras palavras, os reajustes visam resguardar um equilíbrio entre receitas e despesas e a correção dos custos médicos e hospitalares de um grupo grande de pessoas atreladas a um mesmo tipo de contrato, podendo ser maiores que os índices de planos individuais.

› Como é apurado o índice de reajuste dos contratos?

Ao final do período de 12 meses do contrato estabelecido entre a Operadora e o Estipulante, a Operadora apresenta ao Estipulante a variação/aumento dos custos médicos e hospitalares do período e a sinistralidade apurada.

A variação/aumento dos custos médicos e hospitalares ocorre tanto pelo aumento da inflação como pela evolução dos tratamentos médicos e clínicos, já que diagnósticos e tratamentos mais rápidos e eficazes costumam ser mais custosos. A sinistralidade apurada significa a relação entre receita x despesas dentro de um contrato de assistência à saúde.

Esses dois elementos são confrontados com a receita auferida em todo o grupo assistido. Se o valor da receita é menor que o valor de gastos, ocorre um desequilíbrio que coloca em risco a própria continuidade do contrato. O ajuste anual corrige esse desequilíbrio e garante a continuidade do atendimento dos Usuários por meio de uma relação equitativa entre o que se recebe e o que se paga dentro do contrato. Nesses casos, a Você Clube e o Estipulante buscam meios de negociar o ajuste em cifras suportáveis e ao mesmo tempo passíveis de garantir a continuidade dos benefícios.

Após a negociação, a Operadora lhe informará o índice aplicado em até 30 dias a partir da aplicação do reajuste.